Ustekinumab: neu bei Psoriasis

Ustekinumab, ein humaner monoklonaler Antikörper, wurde am 22. Januar 2009 von der Europäischen Kommission zugelassen und wird als Stelara(R) (Janssen Cilag) auf den Markt kommen.
Ustekinumab bindet an zwei für die Pathogenese der Psoriasis zentralen Signalstoffe, die Interleukine (IL) 12 und 23, speziell an deren Untereinheit p40. Damit verlieren die beiden Interleukine eine maßgebliche Mediator-Funktion. Die Signalkaskade, die über eine spezifische T-Zell-Differenzierung und -Aktivierung zur Psoriasis führt, wird unterbrochen. Da die Halbwertszeit des Antikörpers 21 Tage beträgt, reicht eine Injektion alle 12 Wochen aus, um ausreichende Konzentrationen aufrecht zu erhalten
Ustekinumab ist für die Behandlung mittelschwerer bis schwerer Plaque-Psoriasis. Es ist zugelassen für erwachsene Patienten mit moderater bis schwerer Plaque-Psoriasis, die auf andere systemische Therapien einschließlich Ciclosporin, Methotrexat und PUVA nicht angesprochen haben, sie nicht vertragen oder bei denen dafür eine Kontraindikation vorliegt.
Die Zulassung basiert auf zwei großen plazebokontrollierten Phase-III-Studien, PHOENIX 1 und -2, an denen fast 2000 Patienten teilnahmen (Lancet 2008; 371: 1665-1674 und 1675-1684). Primärer Endpunkt war der Anteil der Patienten, die in Woche 12 eine Reduktion der Psoriasis von mindestens 75 % nach dem Psoriasis Area and Severity Index (PASI) erreichten. Dieses Kriterium erfüllten in beiden Studien zwei Drittel der Patienten mit der niedrigen Dosierung von 45 mg Ustekinumab. Mit der doppelten Dosis (90 mg) waren es in PHOENIX 1 66 % und in PHOENIX 2 76 % (Plazebo: 3,1 % bzw. 3,7 %). Das Arzneimittel wurde in den entsprechenden Dosen insgesamt nur zweimal subkutan verabreicht und zwar in Woche 0 und 4. Zur Erhaltungstherapie genügten Injektionen alle zwölf Wochen.
Die häufigsten unerwünschten Wirkungen, die in den Phase-III-Studien beobachtet wurden, waren Arthralgie, Husten, Kopfschmerzen, Erytheme an der Injektionsstelle, Nasopharyngitis und Infektionen der oberen Atemwege. Da der Wirkstoff tief in das Immungeschehen eingreift, sind vermehrte Infektionen oder sogar ein Krebsrisiko (wie bei anderen Biologika auch) zumindest nicht auszuschließen.

Darapladip gegen Arteriosklerose?

Darapladib (GSK) ist ein selektiver Hemmstoff des Enzyms Lipoprotein-assoziierte Phospholipase A2 (Lp-PLA2).

Dieses Enzym kommt im Blut, aber auch in arteriosklerotischen Plaques vor. Eine erhöhte Aktivität von Lp-PLA2 wurde mit der Entwicklung und dem Fortschreiten einer Arteriosklerose in Verbindung gebracht. Im nekrotischen Kern von rupturgefährdeten koronaren Pla-ques sind besonders hohe Mengen an Lp-PLA2 nachweisbar. Die Ruptur instabiler arteriosklerotischer Plaques ist Ursache der meisten Herzinfarkte und Schlaganfälle.
In die randomisierte, Plazebo-kontrollierte, doppelblinde, multizentrische, ereignisgesteuerte Phase-III-Studie STABILITY (STabilisation of Atherosclerotic plaque By Initiation of darapLadIb TherapY) sollen mehr als 15.000 Männer und Frauen mit koronarer Herzkrankheit in 39 Ländern aufgenommen werden. Die Patienten erhalten dabei weiterhin ihre KHK-Stan-dardtherapie und zusätzlich einmal täglich Darapladib oder Placebo. Die Standardtherapie kann ein CSE-Hemmer, Acetylsalicylsäure oder Antihypertonika umfassen.
Primärer Endpunkt der Studie ist das Auftreten eines MACE (Major Adverse Cardiovascular Event). Dazu gehören Tod aufgrund einer Herz-Kreislauf-Erkrankung, nicht-tödlicher Herzinfarkt und nicht-tödlicher Schlaganfall. Sekundäre Endpunkte sind koronare Ereignisse insgesamt: Tod durch koronare Herzkrankheit, nicht-tödliche Herzinfarkte, koronare Revaskularisationseingriffe (wie beispielsweise Aufdehnung der Koronararterien durch einen Ballonkatheter oder eine koronare Bypass-Operation), Klinikaufnahme wegen instabiler Angina pectoris, individuelle Komponenten eines MACE und die Gesamtsterblichkeit.
Die Studie wird etwa drei Jahre dauern - so lange, bis etwa 1.500 Berichte über ein MACE vorliegen.

Quelle:
http://idw-online.de/pages/de/news297971

FDA: Milnacipran bei Fibromyalgie zugelassen

Mitte Januar 2009 wurde in den USA Milnacipran (Savella(TM); Forest Laboratories und Cypress Bioscience) zur Behandlung des Fibromyalgie-Syndroms zugelassen. Das Arzneimittel soll im März 2009 in den USA auf den Markt kommen.

Der SNRI (Serotonin-Noradrenalin-Reuptake-Inhibitor) hemmt im Zentralnervensystem die Wiederaufnahme von Serotonin und Noradrenalin aus dem synaptischen Spalt in die präsynaptischen Vesikel. Aufgrund seiner antidepressiven Wirkung wird Milnacipran bereits seit längerem als Antdepressivum (Ixel® bzw. Dalcipran® eingesetzt.
Die Sicherheit und Wirksamkeit von Milnacipran in einer Dosis von 100 bzw. 200 mg pro Tag wurde in zwei US-amerikanischen Phase-III-Studien, an denen über 2000 Patienten mit Fibromyalgie teilnahmen, nachgewiesen. Milnacipran weist ein vergleichbares Profil an unerwünschten Wirkungen auf wie andere SNRI. Die häufigste Nebenwirkung war Übelkeit. Andere unerwünschte Wirkungen, die in den klinischen Studien beobachtet wurden, waren Obstipation, Flush, Schwitzen, Erbrechen, Palpitationen, Steigerung der Herzfrequenz, Mundtrockenheit und Hypertonie.

Quelle:
http://www.accessdata.fda.gov/scripts/cder/drugsatfda/index.cfm?fuseaction=Search.Label_ApprovalHistory

Indikationserweiterung für Etanercerpt

Bei den Präparaten Enbrel® 25-/ 50 mg Fertigspritze/ -25 mg/ml für Kinder und Jugendliche/ -25 mg Pulver und Lösungsmittel zur Herstellung einer Injektionslösung, Wyeth Pharma GmbH, 48159 Münster, wurden die Indikationen erweitert. Die Präparate sind nun auch zugelassen zur Behandlung der chronischen schweren Plaque-Psoriasis bei Kindern und Jugendlichen ab dem Alter von 8 Jahren, die unzureichend auf eine andere systemische Therapie oder Lichttherapie angesprochen haben oder sie nicht vertragen.

Quelle:
Presseinformation Wyeth Pharma GmbH, 7. Januar 2009

Rosuvastatin zugelassen

Das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) hat Ende 2008 den CSE-Hemmer Rosuvastatin (Crestor, Astra,Zeneca) zur Behandlung von erwachsenen Patienten mit Hypercholesterinämie zugelassen. Der Lipidenker ist weltweit bereits in mehr 70 Ländern in den Markt eingeführt. Er soll vor allem für solche Patienten geeignet sein, die nicht ausreichend auf eine Standardtherapie mit Simvastatin ansprechen. Rosuvastatin hat unter den im Handel verfügbaren CSE-Hemmern mit die stärkste lipidsenkende Wirkung.



Quelle:
Pressemitteilung Astra-Zeneca vom 20.1.2009

Neue Zulassungsempfehlungen der EMEA

Das Committee for Medicinal Products for Human Use (CHMP) der EMEA hat in seinem Treffen im Januar 2009 u. a. für folgende Substanzen eine Zulassung empfohlen:

• Pneumokokken Polysaccharid Konjugatimpfstoff (Synflorix), von GlaxoSmithKline Biologicals zur aktiven Immmunisierung gegen invasive Erkrankungen und akute Otitis media durch Streptococcus pneumoniae bei Kindern von 6 bis 2 Jahren.

Eine Indikationserweiterung wurde empfohlen für:

• Tacrolimus (Protopic, Astellas) für die Erhaltungstherapie der atopischen Dermatitis bei Erwachsenen.
• Rituximab (Mabthera, Roche) für die First-Line-Therapie von Patienten mit CLL in Kombination mit Chemotherapie.
  

Quelle:
EMEA-Pressemitteilung vom 22. Januar 2009

Tocilizumab zur Therapie der RA in Europa zugelassen

Die Europäische Kommission hat am 21. Januar 2009 den Interleukin-6-Hemmer Tocilizumab (RoACTEMRA®) für die Behandlung von Patienten mit rheumatoider Arthritis zugelassen. Tocilizumab ist, in Kombination mit Methotrexat, für die Behandlung erwachsener Patienten mit mäßiger bis schwerer aktiver rheumatoider Arthritis zugelassen, unzureichend auf eine vorangegangene Behandlung mit einem oder mehreren DMARDs oder Tumornekrosefaktor-Inhibitoren angesprochen oder diese nicht vertragen haben. Tocilizumab kann auch als Monotherapie verabreicht werden, wenn die Patienten Methotrexat nicht vertragen oder wenn eine weitere Therapie mit Methotrexat nicht angemessen erscheint.

Quelle:
Pressemitteilung der Firmen Roche und Chugai Pharma vom 22. Januar 2009

Negative Studien werden seltener publiziert

Jetzt wurde es auch in einem Cochrane Review bestätigt: Studien mit positiven Ergebnissen oder mit sehr wichtigen Befunden werden eher publiziert als negative Studien.
Weiter wurde gefunden, dass negative Studien nicht nur seltener publiziert werden, sondern dass es bei einer Publikation ein bis vier Jahre länger bis zur Veröffentlichung dauert.
Die Ergebnisse einer der fünf analysierten Studien weisen auch darauf hin, dass die Schuld hierfür bei den Wissenschaftlern und nicht bei den Zeitschriften liegt. Die Wissenschaftler gaben als Gründe an, dass sie die Ergebnisse nicht für interessant genug hielten oder dass sie keine Zeit hatten. Man hofft, durch die Registrierung der Studien fehlenden Ergebnissen eher auf die Spur zu kommen.

Quelle:
Hopewell S, Loudon K, Clarke MJ, Oxman AD, Dickersin K. Publication bias in clinical trials due to statistical significance or direction of trial results. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 1. Art. No.: MR000006. DOI: 10.1002/14651858.MR000006.pub3.

Anakinra bei RA: Cochrane Review publiziert

In einem Cochrane Review mit fünf neuen Anakinra-Studien ergab sich ein mäßiger günstiger Effekt für Patienten mit rheumtoider Arthritis. Gewarnt wird von den Autoren des Reviews vor dem erhöhten Risiko schwerer Infektionen und vor dem gleichzeitigen Gebrauch mit anderen Biologika. In den fünf Studien waren 2,876 Patienten behandelt worden.
Die Autoren schlussfolgern: "We have only limited data on the safety of anakinra, and need more long-term studies to evaluate this, especially the potential for increased risk of serious infections."

Quelle:
Mertens M, Singh JA. Anakinra for rheumatoid arthritis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 1. Art. No.: CD005121. DOI: 10.1002/14651858.CD005121.pub3.

Rote-Hand-Brief zu Moxifloxacin-Tabletten

Die Firma Bayer-Vital GmbH informiert in einem Rote-Hand-Brief über Einschränkungen der Indikation von Moxifloxacin bei der akuten bakteriellen Sinusitis (ABS), der durch Bakterien verursachten akuten Exazerbation einer chronischen Bronchitis (AECB) und der ambulant erworbenen Lungenentzündung (CAP). Bei diesen Erkrankungen soll Moxifloxacin nur noch eingesetzt werden, wenn andere Antibiotika, die für die initiale Behandlung empfohlen werden, für ungeeignet erachtet werden. Darüber hinaus wird auf unerwünschte Wirkungen wie Rhabdomyolyse, die Verschlimmerung von Symptomen einer Myasthenia gravis und das Risiko von Herzrhythmusstörungen bei Frauen und älteren Patienten aufmerksam gemacht.

Erhöhtes Risiko für Letalität durch Neuroleptika bei Alzheimer-Patienten

Patienten mit Alzheimer-Krankheit, die Neuroleptika erhalten, können eine erhöhtes Sterberisiko haben. In einer britischen Studie wurde bei 128 Patienten über 12 Monate entweder die Therapie mit Neuroleptika (Thioridazin, Chlorpromazin, Haloperidol, Trifluoperazin oder Risperidon) fortgesetzt oder mit einem Plazebo weiter geführt.
Nach zwölf Monaten betrug die kumulative Überlebenswahrscheinlichkeit im Neuroleptika-Arm 70 %, im Plazebo-Arm 77 % . Nach 24 Monaten lebten im Neuroleptika-Arm 46 %, im Plazebo-Arm 72 %, nach 36 Monaten waren es 30 % versus 59 %. Unter Plazebo war das Sterberisiko damit nur halb so hoch (Hazard Ratio 0,58; 0,36-0,92) wie im Neuroleptika-Arm.
Bereits in den Kurzzeitstudien war eine erhöhte Zahl von Todesfällen aufgefallen. Aufgrund einer Meta-Analyse, die ein 50 bis 70 % erhöhtes Letalitätsrisiko ergeben hatte , hatten die FDA und die EMEA Warnungen veranlasst.
Wenn Neuroleptika bei Alzheimer-Patienten erforderlich sind, sollten sie kurzzeitig in möglichst geringer Dosierung eingesetzt werden.

Quellen:
Ballard C, et al. The dementia antipsychotic withdrawal trial (DART-AD): long-term follow-up of a randomised placebo-controlled trial. Lancet Neurology 2009, Online Vorabpublikation.

Arzneimittelinduzierte Leberschäden

Das amerikanische NIH etablierte im Jahr 2003 ein Netzwerk aus akademischen Lehrkrankenhäsuern, um Patienten zu erfassen, die Arzneimittelinduzierte idiosynkratische Leberschädigungen entwickeln.
Im Bericht der ersten 300 Fälle wurden Paracetamol-induzierte Schäden ausgeklammert. In 73 % der Fälle handelte es sich um einzelne Arzneimittel, in 9 % um Nahrungsergänzungen. 46 % der Fälle waren durch Antibiotika und 15 % durch und ZNS-wirksame Substanzen verursacht. Die meisten Fälle (n = 23) wurden durch Amoxicillin/Clavulansäure ausgelöst, je 13 Fälle waren durch Nitrofurantoin, Isoniazid und Co-trimoxazol bedingt.

Quelle:
Chalasani N, et al for the Drug induced Liver Injury Network. Causes, clinical features, and outcomes from a prospective study of drug-induced liver injury in the United States. Gastroenterology 2008;135:e1924

Intensive Blutzuckerkontrolle ohne Wirkung auf kardiovaskuläre Komplikationen

Eine intensive Blutglucosekontrolle bei schlecht eingestellten Typ-2-Diabetikern verringert das Risiko für kardiovaskuläre und für mikrovaskuläre Komplikationen nicht. Dies ergab eine amerikanische Studie an 1791 Veteranen, die randomisiert entweder eine intensive blutzuckersenkende Therapie erhielten oder eine Standardtherapie und im Mittel über 5,6 Jahre beobachtet wurden. Die HbA1c-Werte betrugen in der Standardtherapie-Gruppe 8,4 %, in der Intensivgruppe 6,9 %.
Für die Senkung des kardiovaskulären Risikos sind Blutdrucksenkung, Behandlung von Fettstoffwechselstörungen und anderen kardiovaskulären Risikofaktoren wirksamer.

Quelle
Duckworth W, et al. Glucose control and vascular complications in veterans with type-2-diabetes. N Engl J Med. 2009;360:129-139.

Varianten des CYP2C19-Gens verändern Clopidogrel-Wirkung

In drei unabhängig voneinander durchgeführten Studien wurde gezeigt, dass Patienten mit genetischen Variationen im Gen für CYP2C19, die mit Clopidogrel behandelt werden, ein höheres kardiovaskuläres Risiko haben. Patienten mit CYP2C19-Genen mit dem Allel mit reduzierter Funktion bilden weniger aktiven Clopidogrel-Metabolit, der für die Wirkung wichtig ist, als Patienten mit zwei normalen CYP2C19-Allelen.
So konnte u.a. in einer französischen Studie mit 2208 Herzinfarkt-Patienten gezeigt werden, dass bei zwei veränderten Allelen die Rate kardiovaskulärer Ereignisse bei Patienten, die sich einer Koronarintervention unterzogen und Clopidogrel nahmen, 3,6fach höher war.
Möglicherweise bietet sich hier ein Ansatz für eine individualisierte Therapie und in nicht allzu ferner Zukunft werden Patienten, bei denen eine Clopidogrel-Behandlung geplant ist, zunächst genetisch untersucht. Bei Nachweis von Allelen mit reduzierter Funktion wäre eine höhere Clopidogrel-Dosis erforderlich.

Quellen:

Mega JL et al. Cytochrome P-450 polymorphisms and response to clopidogrel. N Engl J Med 2008 Dec 22; [e-pub ahead of print]. (http://dx.doi.org/10.1056/NEJMoa0809171)

Simon T et al. Genetic determinants of response to clopidogrel and cardiovascular events. N Engl J Med 2008 Dec 22; [e-pub ahead of print]. (http://dx.doi.org/10.1056/NEJMoa0808227)

Collet J-P et al. Cytochrome P450 2C19 polymorphism in young patients treated with clopidogrel after myocardial infarction: A cohort study. Lancet 2008 Dec 23; [e-pub ahead of print]. (http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(08)61845-0)

Akute psychotische Reaktion nach Amoxicillin/Clavulansäure

Die Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft berichtet über den Fall einer 55 Jahre alten Frau, der im BMJ dargestellt ist, die die unter der Verdachtsdiagnose einer Pneumonie Amoxicillin/Clavulansäure erhielt. Nach einer ersten Dosis von 375 mg wurde die Patientin innerhalb von zwei Stunden desorientiert und verwirrt. Bei Vorstellung in einer Rettungsstelle hatte sich die Symptomatik wieder zurückgebildet. Nach erneuter Gabe von 750 mg Amoxicillin/Clavulansäure entwickelte die Frau ein agitiertes Bild mit optischen Halluzinationen, Verfolgungswahn und Sprachstörungen.

Zum kompletten Beitrag:
http://www.akdae.de/20/20/Archiv/2009/20090105.html

Rote-Hand-Brief zu Torisel®

Torisel® (Temsirolimus) ist ein Proteinkinase-Inhibitor, der zur First-line-Therapie des fortgeschrittenen Nierenzellkarzinoms zugelassen ist, wenn mindestens drei von sechs definierten prognostischen Risikofaktoren vorliegen. Der Hersteller informiert in einem Rote-Hand-Brief über Infusions-/Überempfindlichkeitsreaktionen (einschließlich einiger lebensbedrohlicher und in seltenen Fällen tödlich verlaufener Reaktionen) im Zusammenhang mit der Anwendung von Torisel® und gibt Hinweise zur Überwachung und zu Gegenmaßnahmen.

Rote-Hand-Brief zu Torisel® (Temsirolimus), Wyeth Pharma GmbH vom 05.01.2009: http://www.akdae.de/20/40/Archiv/2009/20090105.pdf

Neue Zulassungsempfehlungen der EMEA - Dezember 2008

Das Committee for Medicinal Products for Human Use (CHMP) der EMEA hat in seinem Treffen im Dezember 2008 u. a. für folgende Substanzen eine Zulassung empfohlen:

• Prasugrel (Efient) von Lilly zur Prävention atherothrombotischer kardiovaskulärer Ereignisse bei Patienten, die sich wegen eines akuten Koronarsyndroms einer perkutanen Koronarintervention unterziehen.
• Lasofoxifen (Fablyn) von Pfizer zur Behandlung der Osteoporose bei postmenopausalen Frauen mit erhöhtem Frakturrisiko.
• Degarelix (Firmagon) von Ferring zur Behandlung von fortgeschrittenem Prostatakarzinom
• Influenza Spaltimpfstoff (Intanza, IDflu) von Sanofi Pasteur MSD und Sanofi Pasteur S.A. zur Prophylaxe der Influenza
• Japanische Enzephalitis-Vakzine (Ixiaro) von Intercell AG zur aktiven Immunisierung gegen japanische Enzephalitis bei Erwachsenen. Orphan Drug.
• Mifamurtid (Mepact) von IDM Pharma zur Behandlung von nichtmetastasiertem Osteosarkom, Orphan Drug.

Quelle:
Pressemitteilung der EMEA vom 18. Dezember 2008
EMEA: Summary of Opinions

Neue Arzneimittel 2008

Eine tabellarische Aufstellung der neuen Substanzen, die 2008 als Arzneimittel in den Handel gekommen sind, findet sich unter
http://www.medpharm-text.de/service.html
dann 2008 anklicken. Die Tabelle kann durch Klick auf die Kopfzeile nach verschiedenen Gesichtspunkten sortiert werden.

Fallstricke des Medizinjournalismus

Seite 1 bis 3 der Nr. 1/2009 des renommierten New England Journal of Medicine sind den Fallstricken des Medizinjournalismus gewidmet. Susan Dentzer, selbst Journalistin, beklagt unter anderem, dass von Studien zu häufig nur die "News" berichtete werden, und dies zum Teil auch noch falsch. Viel zu wenig würden Studienergebnisse in einen Gesamtzusammenhang gestellt. In 100-Sekunden-Interviews würden komplexe Fragestellungen abgearbeitet.
Wie wahr - aber dies hängt auch mit den Anforderungen der Auftraggeber zusammen. Eine komplexe Studie mit 1.800 Zeichen inklusive Leerzeichen einschließlich Kontext zu beschreiben, ist schlicht nicht möglich. Der Leser will - so die Annahme - lieber kurze Texte lesen.
Es geht einem ja auch selbst so - kurzer Text, schnelle Info. Wenn ich mehr wissen will, kann ich mich ja immer noch drum kümmern. Nur wann?
Und dann weist sie noch auf einen wichtigen Punkt hin: "Although the primary responsibility for improving health-related journalism must lie with journalists, clinicians and researchers can help. When interviewed by journalists about a news development, such as a new study, they hould offer to discuss the broader context, point reporters to any similar or contradictory studies, refer journalists to credible colleagues with differing perspectives, and mention any study limitations or caveats about the results, as well as any potential or real conflicts of interest among the study authors. " Und da liegen natürlich auch viele "Hasen im Pfeffer". Denn die Heerscharen von entsprechend "gebrieften Meinungsbildnern", die uns Journalisten auf unzähligen Pressekonferenzen wie Post-Asco, Post-ASH, Post-Eular oder zu Arzneimittel-Neueinführungen präsentiert werden, sind häufig nicht bereit, diese Anforderungen zu erfüllen.
Die "Tricks" bei den Präsentationen kann man nur mit viel Erfahrung
und viel Hintergrundinformation erkennen.

Quelle:
Dentzer S. Communicating Medical News — Pitfalls of Health Care Journalism. N Engl J Med 2009;360:1-3

DIMDI: Amtliche ATC-Klassifikation mit DDD für das Jahr 2009

Am 1. Januar 2009 tritt die 6. aktualisierte amtliche Fassung der Anatomis-Therapeutisch-

Chemischen Klassifikation (ATC-Klassifikation) inklusive Definierter Tagesdosen (DDD) in Kraft, die das DIMDI auf seinen Webseiten unter "Arzneimittel" bzw. "Klassifikationen" kostenfrei zum Download anbietet. Basis für die amtliche Fassung beim DIMDI ist die internationale ATC/DDD-Klassifikation der WHO, die ebenfalls einmal jährlich aktualisiert wird.
Ziel der im Auftrag des Bundesministeriums für Gesundheit herausgegebenen Klassifikation ist es, Tagestherapiekosten von Arzneimitteln angeben zu können. Diese ermöglichen Preisvergleiche mithilfe der DDD-Angaben verschiedener Arzneimittel nach Indikationsgebiet und Wirkstoffgruppen. Die DDD-Angaben dienen als Durchschnittsgröße, die nicht notwendigerweise die im Einzelfall angewendete Dosierung eines Arzneimittels wiedergeben. Entsprechendes gilt für die auf dieser Basis errechneten Tagestherapiekosten.

Download der ATC-Klassifikation 2009 bei DIMDI

Quelle:
http://www.dimdi.de/dynamic/de/amg/aktuelles/news_0252.htm